Préincription à l'assurance maladie pour les adhérents de la MTMD 1 - Adhérent Nom de famille Prénom Date de naissance Sexe FémininMasculin Situation familiale CélibataireMarié(e)Veuf(ve)Divorcé(e) Montant du salaire brut / an de l'adhérent Tél Gouvernorat —Veuillez choisir une option—ArianaBèjaBen ArousBizerteGabèsGafsaJendoubaKairouanKasserineKébiliLa ManoubaLe KefMahdiaMedenineMonastirNabeulSfaxSidi BouzidSilianaSousseTataouineTozeurTunisZaghouan 2 - Conjoint Nom Prénom Date de naissance 3 - Enfants Nom de famille , Prénom, date de naissance Comme suit : "Nom de famille, Prénom, jj/mm/aaaa " Choix de l'offre Assurance Maladie Offre A : Plafond annuel 4.000 DTOffre B : Plafond annuel 7.000 DT (9.000 DT en cas de chirurgie)Offre C : Plafond annuel 30.000 DT (50.000 DT en cas de chirurgie) Choix de l'offre Décès /Incapacité / Invalidité Option A : Capital Assuré : 30 000 DTOption B : Capital Assuré : 50 000 DTOption 3 : Capital Assuré : 100 000 DT Votre mail :
