1- Souscripteur :
Nom, Prénom ou raison sociale :

Adresse :

Tél

Fax :

Profession :

N° CIN/ Matricule fiscale / registre de commerce :

Titre

2 - Assuré(s)
Nom, Prénom ou raison sociale :

Adresse :

Tél :

Fax :

Statut
SociétéParticulier
Profession

N° CIN/ Matricule fiscale / registre de commerce :

Qualité :
PropriétaireMétayerLocataire des solsLocataire des récoltesLocataire des sols et des récoltes
3 - DETAILS PARCELLAIRES :
Désignation des parcelles :

Situation :

Nature des récoltes :


Superficie en HA :

Nbre de pieds :

Variété/Espèces (pour les arbres fruitiers) :

Rendement :

Unité de rendement :

Prix unitaire :

Somme à assurer :

4 - CONDITIONS DU RISQUE
Les récoltes de même nature appartenant aux assurés se trouvent-elles sur une ou plusieurs Imadats ? et sont-elles toutes assurées ?

Les parcelles assurées sont-elles garanties par d’autres contrats d’assurances ?

Les plantations non productives (Vignes, Oliviers, agrumes, arbres fruitiers) figurent-elles dans la déclaration du risque ?

Les parcelles assurées ont-elles été garanties auparavant par un contrat d’assurance grêle ?

Le ou les propriétaires des parcelles ont-ils signés un contrat de prêt auprès d’une Banque ? Laquelle ? Joindre une copie du contrat de prêt au présent FDR.

Avant la souscription, les risques à assurer ont-ils été endommagés par la grêle ?

Personne à mandater en l’absence du souscripteur lors des expertises:

5 - CROQUIS PARCELLAIRE (obligatoire)

Votre mail :

Le souscripteur certifie que les déclarations qui ont servi de base pour remplir ce formulaire sont sincères et véritables et ce, conformément aux articles 7 et 8 du code des assurances.