Nom de famille Prénom Date de naissance Lieu de naissance Sexe FémininMasculin Situation familiale CélibataireMarié(e)Veuf(ve)Divorcé(e) Date d'adédhion à l'assurance CIN/PASSEPORT N° Matricule CNAM Tél RIB Adresse de l'adhérent Gouvernorat —Veuillez choisir une option—ArianaBèjaBen ArousBizerteGabèsGafsaJendoubaKairouanKasserineKébiliLa ManoubaLe KefMahdiaMedenineMonastirNabeulSfaxSidi BouzidSilianaSousseTataouineTozeurTunisZaghouan Code postal Profession Montant du salaire brut / an de l'adhérent 2 - Conjoint Nom Prénom Profession / Qualité Employeur 3 - Enfants Enfant 1 Nom / Prénom Date de naissance Enfant 2 Nom / Prénom Date de naissance Enfant 3 Nom / Prénom Date de naissance Enfant 4 Nom / Prénom Date de naissance Bénéficiaires en cas de décès : Votre nom et Prénom Demande à bénéficier de l'assurance santé contractée par mon employeur, l'autorise à souscrire sur ma tête une assurance en cas de décès pour un capital variable fixé selon les conditions de l'assurance, et approuve les conditions générales et particulières du présent contrat . Je désigne en tant que bénéficiaires en cas de décès : (si vous choisissez l'option "Autre" veuillez préciser Nom ,Prénom et lien de parenté ) —Veuillez choisir une option—Mes héritiers légauxAutres Questionnaire médical : Nom de famille , Prénom, date de naissance taille et poids (au dessus de 15 ans) de l'adhérent, le conjoint, 1er enfant , 2eme enfant …. Comme suit : "Nom de famille, Prénom, jj/mm/aaaa, x cm, x kg " Etes vous atteint à votre connaissance d'une infirmité? NonOui Si oui laquelle? et depuis quelle époque? Etes-vous atteint de maladies chroniques? NonOui Si oui lesquelles? et depuis quelle époque? Etes-vous atteint de maladies psychiatriques ? NonOui Si oui lesquelles? et depuis quelle époque? Etes-vous atteint de maladies cancéreuses? NonOui Si oui lesquelles? et depuis quelle époque? Avez vous subi des opérations chirurgicales? NonOui Si oui lesquelles? et depuis quelles époque ? Votre mail :
